I princip alla patienter med bruten höft ska ha femoralisblockad (eller PENG). Det är en lysande blockad att börja med, inte för att den nödvändigtvis är lätt, utan för att den är relativt ofarlig. Or1-specialist handleder dig de första gångerna, och även personalen på preppen är väldigt duktiga på detta och kan ge dig tips. Jourtid lägger vi ofta dessa blockader på ortopedavdelning 11, eller på akuten.
En förutsättning för att du ska få lägga blockader är att du har kolla på hur man känner igen och behanldar LAST (Local Anesthesia Systemic Toxicity)
Det första du ska tänka på är om patienten är hjälpt av en femoralisblockad, kolla på bilden nedan (notera att det finns ordentlig intraindividuell variation var gränserna går). Det pricka osteotomet är femoralisinerverat. Det finns alltså goda förutsättningar att smärtstilla ett brott på lårbenshalsen med en femoralis. Om däremot det är en pertrochantär fraktur är det ganska mycket com är obturatorius och sacral plexus, dvs ichiadicus-innerverat. En PENG-blockad tar både femoralis och obturatorius osteotomet. Notera dock att vi inte når ischiadiucs osteotomet (med dessa blockaderna), så det är fullt normalt att patienten har viss smärta kvar trots maximal regional anestesi
Summa summarum: nöj dig inte med att “blocka en höft”, kolla bilderna, och är det pertrochantär lägg en PENG som några den mycket bättre (en PENG har fö god effekt på en halsfraktur också, och är ett fullgott förstahandsval). En femurfraktur på rörbenet däremot, behöver en femoralisblockad.
Om patienten ska opereras samma dag kan det vara värt att blocka med en PENG och spara 5 ml för att blockera n lat cut femoris, dvs dermatomet där hudinsicionen ofta görs, detta ger optimal smärtstillning postoperativt. Detta gäller även om patienten ska få en morfinspinal, blockaden sitter i längre.
Det första du ska göra innan en blockad är att försiktigt palpera fram trochanter och sen successivt titrera fram hur ont patienten har. Detta är viktigt för att ha något att jämföra med efter. Hur ska du annars veta att du blockad tagit.
Det svåraste med en femoralis är att hitta den. FÖLJ DENNA ALGORITMEN!
Håll propen vertikal, och lägg den längs med femoral-vecket.
Hitta Bifurcation på artären.
Identifiera iliopsoas muskeln och framför allt iliaca-facian, förstå att nerven ligger inbakad i den någonstans, men lägen kan variera en hel del. Låt dig inte luras av bindväv precis bredvid artären.
När du Identifierat nerven, vinkla fram och tillbaka lite, och se hur nerv-faciclarna skimrar som pärlemor.
Hydrodissekera med LA -> ”zipper”-fenomen mellan fascian och nerven. Får man detta tecknet är det i princip GARANTERAT att man får anslag av blockaden.
Kan lägga all LA på ett ställe ovan nerven så att den trycks ned, du behöver inte försöka få den att bada i LA.
Kolla nu denna lysande film från Dukes, som illustrerar detta.
Och som vanligt finns det en lysande detaljerad guide på NYSORA:
https://www.nysora.com/techniques/lower-extremity/ultrasound-guided-femoral-nerve-block/
Vårt recept för närvarande är 18 ml Chicorcain 3,75%, men det går lika bra med ropivacain 5 mg/ml
En stund efter blockaden palperar du igen på trochanter för att se om det haft önskad effekt. Har du haft unzipping ska effekten komma på 3-5 minuter! Om du inte: fick du tillräckligt bra bild, försök igen eller be mer erfaren kollega om hjälp. Överväg att prova en PENG istället.