Indikationer
Kirurgi på distala övre extremiteten (ex. hand, handled och underarm). Smärtstillning vid kirurgi i proximala humerus.
Anatomi och blockad-nivå
Målet är att bedöva Plexus Brachialis. Kopplingarna och omkopplingarna är notoriskt komplicerade och undertecknad får ständigt återkomma till anatomibilderna för att komma ihåg vilken gren som täcker vad. Det uppstår ytterligare förvirring med den saliga blandning av engelska och latinska namns om finns på nervern. Jag använder oftast de engelska namnen eftersom de används i YouTube-filmerna som refereras.
De tre vanliga plexus-blockaderna är Supraclavikulär, Infraclaviculär samt Axillaris. Ovanpå detta försöker vi komplettera med Intercosto-brachialis som inte utgår från plexat. Målet är att bedöva hela armen i de områden som ska opereras, samt bedöva så patienten tolererar blod-tomt-fältmachetten på överarmen. För att kunna göra det behöver man förstå dermatomen, myotomen och osteotomen.
Supra- och infra-clav läggs proximalt, ungefär längs den röda linjen. Axillarisblockad hamnar längre distalt nivå med den gröna linjen (och namnet syftar alltså på artären, och inte n Axillais). Detta får konsekvenser för utbredningen.
Täckningen av dessa är likartade men ett par skillnader. Titta på dermatom-utbredningen nedan.
En Axillarisblockad täcker hela det rosa området. Det förutsätter att man blockar de fyra nerverna, Musculucutaneus, Ulnaris, Medianus och Radialis. Noter det mörkrosa området, det innerveras av Medial ANTEBRACHIAL nerve, den ligger ofta bredvid Ulnaris och blockas därmed oftast av bara farten, men det är inte helt garanterat. Om det är problem vid incisionen vid en radiusfrakturs-operation kan operatören bedöva med infiltrationsanestesi, eller via riktad komplettering på överarmen där den löper längs med v. basilica.
Vad som inte blockeras är axillarisnerven som inerverar utsidan av deltideus, så om pat ska. operera proximala humerus eller axeln väljer vi ofta supra/infraclav eller interscalen och i regel med sövd patient.
Axillaris-plexusblockad missar också Medial brachial cutaneous nerve som inerverar insidan av överarmen, vilket eventuellt bidrar till blodtomt-fältsmärta. Området ligger precis bredvid Intercostobrachial nerve i axillen och dessa två kan enkelt blockeras tillsammans med en ridå (<50% success rate enligt studier) eller en riktat blockad (95% success rate). Se filmlänken nedan.
Supra- och Infra-clav blockader täcker hela det rosa och ljusblå området ovan, vilket också är en av fördelarna med de blockaderna. Intercostobrachialis kräver dock fortfarande en separat blockad.
Osteotom och Myotom
Diskussionen om dermatomen är bara en del av sanningen. Smärta uppstår framför allt på grund av frakturer och kirurgiskt trauma. Det här kan ge vägledning vid ofullständiga blockader. Antingen söver man patienten, eller så kan man komplettera precis den nerven som täcker det kirurgiska området.
Blod-tomtfält smärta är i huvudsak en ischemisk smärta av muskler och periost. Det skadar inte att få fullständig dermatomtäckning, men det löses i huvudsak med iv opioider eller värsta fall generell anestesi.
För en detaljerad genomgång av internering titta på del1 av den KI Jinn Chins filmer. Del 2 och 3 berör perifera blockader och är mycket bra, men är sannolikt överkurs, i alla fall för nybörjare.
Vilken blockad ska du välja?
I Lund är lejonparten av armkirurugi radiusfrakuturer och vårt föstahandsalternativ är Axillär plexus, med tillägg av Intercostobrachial+Medidal Brachial Cutaneous. Det är lägre risk för allvarliga komplikationer i form av pneumothorax, artärpunktion eller frenicus-pares. Den är även lämplig av pedagogiska skäl, det är en bra start för att lära sig regionalanestesi. I Malmö är istället Infraclav standard.
Det finns två strategier för att lägga axillaris.
1) Paravasculär. “15 mL ovan ärtären och 15 ml Under, sen musculucutaneus” En strategi som ofta fungerar.
2) Paraneural, alltså att identifiera de olika nerverna. Detta kräver medvetenhet om vilka septa som finns emellan nerverna. Se filmen nedan för instruktioner.
eller en kortversion:
För att täcka huden på överarmens insida ska man också täcka Intercostobrachialis och medial brachial cutaneous nerve.
Positionering
Patienten liggande på kanten av britsen med bortvridet huvud. Armen abducerad 90 grader, maximalt utåtroterad med samt armbågen flekterad 90 grader. (Scanna transverst i axillen i höjd med pectoralismuskeln.) Jag ställer mig alltid vid huvudändan med ultraljudsmaskinen på andra sidan armen. (lägg in bra bild), vilket jag upplever har fördelen att jag alltid kan ha nålen i min dominanta hand och jag kan befinna mig in plane. Jag sätter alltid nål på sprutan direkt, eventuellt med tryckmätare emellan. Det är en teknik som medger väldigt god hydrodisikering men kräver en del övning. Det går också bra att ha assistent som sköter sprutan.
(lägg in bra bild på “forehand”)
Andra kollegor föredrar att ha ultraljudet vid huvudet, och sticka bak mot sig. Personligen upplever jag att detta är den enda blockad där jag har den stickriktningen vilket därmed gör detta svårare, men det är en smaksak
(lägg in bra bild på “backhand”)
Positionen jag avråder ifrån är ultraljudet på kontralaterala sidan och att operatö
Utrustning
Ultraljudsapparat med linjär probe. 2st Luer-Lock 20ml. Nålen heter? Blandning och
volym_________?????
10ml djupt om aa
10ml ytligt om aa – skala nerverna från artären
5ml vid musculocutaneus
Tillvägagångsätt
Identifiera brachialplexus genom landmärket arteria axillaris (proximalt om avgången
till arteria profunda brachii). Slidea proben proximalt till det pectorala vecket. Anteriort
om plexat ligger m. coracobrachialis och biceps korta huvud. Kaudalt (posteriort och
djupt om neurovaskulära strukturerna) teres major och latissimuss dorsis
gemensamma sena – the conjoint tendon (CT), ser du inte CT finns det risk att du är
för långt distalt och att nervus radialis vid din nivå lämnat plexat.
När ST-läkaren blivit mer van, eller om operationen är på proximala humerus väljer vi Supra clan.